人間ドック・健診予約フォーム

インターネット上より個人の方の人間ドックご予約を承っております。下記フォームへ必要事項をご入力の上、確認ボタンを押して下さい。内容をご確認後、近日中にこちらからメール(またはお電話)にてご連絡いたします。

お申込みの前に必ずお読みください。

健診・人間ドック予約フォームのご利用にあたっては、お客様の個人情報の入力が必要となります。お申し込みの前に、必ず当院における「個人情報保護に関する方針」をご確認ください。お申込みの際に健康保険証に記載されている情報の入力が必要になりますので、お手元に保険証をご用意ください。

注意事項

希望日について
2022年12月21日 以降の受診日でご希望ください。
検査内容によってはご希望に添えない場合もございます。その際は、当院よりメールまたは電話にてご連絡させていただきます。
予約確定日について
本申込みは予約が確定されるものではございません。予約日の決定については、後日メールまたはお電話にて、ご連絡をさせていただきます。なお、返答までに2〜3日ほどお時間をいただいております。メール送信後5日以内(日祝含まず)に連絡がない場合は、当院にご連絡ください。
オプションの金額について
オプション選択画面では全額自己負担の金額を表示しておりますが、健康保険ご利用の方は後日メールまたはお電話にて金額をご案内いたします。
メールアドレスについて
キャリアメール(@docomo,@softbank,@ezwebなど各携帯会社のメールアドレス)は自動返信メールが届かない場合があります。できる限りパソコンでも確認が出来るメールアドレス(@yahoo,@gmail,自宅契約のあるインターネット会社など)のご登録をお願い致します。