入院が決まりましたら、入退院窓口（2階）に必要書類と入院保証金を提出し手続きを行ってください。

手続き時にお持ちいただくもの

＊ 入院申込書　兼　誓約書

入院決定時（入院予約時）にお渡しします。
別紙「入院申込書記入例及び注意事項」を参照いただき、内容をご確認のうえ、漏れなく記入・捺印をお願いいたします。なお、連帯保証人には、患者様とは別世帯・別住所の収入のある方をお願いいたします。

＊健康保険証・その他医療関係書類
（※限度額適用認定証・労災・老人医療及び各種公費助成の受給者証・医療券・証明書等）

• 保険証の提示がない場合、保険診療の取扱いができませんので、入院時には必ずご持参ください。
• 入院中に保険証の変更があった場合は入退院窓口（2階）まで速やかにご提示ください。
• 保険証、医療券等は必要に応じコピーさせていただき、確認後その場でお返しいたします。

＊ 入院保証金

入院保証金をお預かりいたします。金額については下記をご参照ください。原則、入院保証金については、クレジットカードのご利用はできません。現金をご持参ください。

この保証金は退院時に精算いたします。それまで、「入院保証金預証」を大切に保管し、退院時にお持ちください。

• 社会保険、国民健康保険、後期高齢者医療でのご入院の方・・・5万円
• 自費・・・交通事故・労災（退院日までにお支払い方法が決まらない場合のみ）10万円
• 労災、生活保護（手続き確認後）・・・なし

健康保険証の提出がない場合は、自費の扱いとなります。また、労災、交通事故、各種助成等をご利用される方は証明書等を当月内に必ず入退院窓口（2階）にご提出ください。

＊ 他院の退院証明書等

直近3ヶ月以内に他医療機関に入院されていた場合、入院歴がわかる「退院証明書」などをお持ちください。

病院からのお願い

現金や貴重品、通帳等は病院ではお預かりできません。
盗難防止のためにも、貴重品や多額の現金はお持ちになりませんようお願いいたします。

謝礼のお断りについて

職員へのお心付けは、固く辞退しております。
お気遣いのないようお願いいたします。

入院していただくお部屋は病棟・部屋の形態によって1日当たりの料金が異なります。
入院時（予約時）にご希望をお伺いいたしますが、希望された病室に空きが無い場合もございますので、その際は希望された病室が空き次第の移動となります。

５階病棟（回復期リハビリテーション病棟）

1日料金	部屋形態	トイレ	お風呂	テレビ	冷蔵庫	洗面台
15,400円	【個室】	○	×	○	○	×
4,950円	4人部屋	×	×	○	○	×
室料差額なし	4人部屋	×	×	△	△	×
備　考	室料差額なしの場合、テレビ・冷蔵庫はテレビカードにて精算(1枚1,000円で約9時間鑑賞可)

６階・７階病棟（一般病棟）

1日料金	部屋形態	トイレ	お風呂	テレビ	冷蔵庫	洗面台
24,200円	特別室【個室】	○	○	○	○	○
15,400円	【個室】	○	×	○	○	×
13,200円	【個室】	×	×	○	○	×
4,950円	4人部屋	×	×	○	○	×
室料差額なし	4人部屋	×	×	△	△	×
備　考	室料差額なしの場合、テレビ・冷蔵庫はテレビカードにて精算(1枚1,000円で約9時間鑑賞可)